昆仑祥云高原特定疾病医疗保险条款

　　昆仑祥云高原特定疾病医疗保险条款

　　第一部分 总则

　　第一条 合同构成

　　“昆仑祥云高原特定疾病医疗保险合同”（以下简称本合同）由保险单及所附条款、投保单、与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、附贴批单和其他书面协议构成。

　　第二条 合同生效

　　本合同自本公司同意承保、收取保险费并签发保险单后生效，具体生效日以保险单载明的日期为准。

　　第三条 如实告知

　　订立本合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的条款内容，特别是责任免除条款，并可以就投保人和被保险人的有关情况提出书面询问，投保人和被保险人应当如实告知。

　　投保人或被保险人故意不履行如实告知义务的，本公司有权解除本合同；对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金责任，并不退还保险费。

　　投保人或被保险人因过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权解除本合同；对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金责任，但退还未满期净保费1。

　　第二部分 保障利益条款

　　第四条 保险对象

　　凡年龄在3周岁2至60周岁之间（含3周岁和60周岁）的身体健康者可作为被保险人，由本人或对其具有保险利益的其他人作为投保人向本公司投保本保险。

　　第五条 保险责任

　　在本合同有效期内，本公司承担如下保险责任：

　　一、 高原特定疾病3医疗保险金

　　被保险人首次被确诊为急性高原肺水肿并住院7治疗，本公司按保险金额的40%给付高原特定疾病医疗保险金；被保险人首次被确诊为急性高原脑水肿并住院治疗，本公司按保险金额的60%给付高原特定疾病医疗保险金；高原特定疾病医疗保险金给付金额达到保险金额，本合同效力终止。

　　二、 高原特定疾病身故保险金

　　保险人被确诊为高原特定疾病且经医院治疗无效，以此疾病为直接且单独原因身故，本公司按保险金额扣除已给付的高原特定疾病医疗保险金后的余额给付高原特定疾病身故保险金，本合同效力终止。

　　第六条 责任免除

　　一、 投保时被保险人存在下列情形之一的，本公司不承担给付保险金责任：

　　1. 曾患有各种器质性心脏病、心律失常或静息心率大于100次/分、高血压Ⅱ期以上、各种血液病、脑血管疾病；

　　2. 曾患有慢性呼吸系统疾病，包括但不限于慢性阻塞性肺病、支气管哮喘、支气管扩张、肺气肿、活动性肺结核、尘肺病；

　　3. 曾患有癫痫、癔病、精神分裂症；

　　4. 曾确诊为高原肺水肿、高原脑水肿、血压增高明显的高原高血压症、高原心脏病及高原红细胞增多症者；

　　5. 妊娠超过8周。

　　二、被保险人在高原期间因下述情形发生保险事故的，本公司不承担给付保险金责任：

　　1. 投保人、被保险人或受益人的故意行为；

　　2. 被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

　　3. 被保险人在高原期间从事高风险运动，包括但不限于潜水8、滑雪、跳伞、蹦极、攀岩9、探险10、驾驶滑翔机、武术比赛11、摔跤比赛、柔道、拳击、特技表演12、赛马等。

　　三、被保险人在下述期间发生保险事故的，本公司不承担给付保险金责任：

　　1. 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病13期间；

　　2. 被保险人酗酒或受酒精、毒品、管制药品14影响期间。

　　发生上述情形或于上述期间被保险人发生保险事故的，本合同效力终止。若对被保险人未发生过保险金给付，本公司向投保人退还未满期净保费；否则，不予退还。

　　第七条 保险期间

　　本合同保险期间为30天，本公司自生效日的零时开始承担保险责任。

　　第八条 保险金额和保险费

　　一、本合同的保险金额由投保人和本公司约定并在保险单上载明。保险金额一经确定，在本合同有效期内不得变更。

　　二、本合同的保险费按照保险金额和约定的费率标准确定，投保人应于投保时一次性交清保险费。

　　第三部分 保险服务条款

　　第九条 健康管理服务

　　本合同生效后，本公司将为被保险人提供如下健康管理服务：

　　1. 提供《高原健康指导手册》；

　　2. 通过电话回访提供高原特定疾病预防指导。

　　第十条 合同内容变更

　　在本合同有效期内，经投保人和本公司协商，可以变更本合同的有关内容。变更本合同的，应当由本公司在原保险单上批注或附贴批单，或由投保人和本公司订立变更的书面协议。

　　第十一条  受益人指定和变更

　　本合同的高原特定疾病医疗保险金的受益人为被保险人本人。

　　被保险人或者投保人可指定一人或数人为高原特定疾病身故保险金的受益人。受益人为数人时，可以确定受益人顺序和受益份额，未确定受益顺序的，身故保险金受益人按照相同的顺序享有受益权；未确定份额的，身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。

　　如果没有指定身故保险金受益人、受益人依法丧失受益权或放弃受益权、所有身故保险金受益人都先于被保险人身故，身故保险金将作为被保险人的遗产。

　　被保险人或者投保人可以变更身故保险金受益人，但需书面通知本公司，由本公司在保险单上批注。

　　投保人在指定和变更受益人时，须经被保险人书面同意。

　　第十二条  通讯地址变更

　　投保人变更通讯地址时，应及时通知本公司。投保人未及时通知本公司的，本公司将按本合同载明的最后通讯地址发送有关通知，并视为已送达。

　　第十三条  合同解除

　　本合同生效后，本公司不接受本合同的解除申请。

　　第四部分 保险理赔条款

　　第十四条  保险事故通知

　　投保人、被保险人或受益人应于知道或应当知道保险事故发生之日起3日内通知本公司。否则，应承担由于通知延迟致使本公司增加的勘查、检验等项费用；因未及时通知而导致保险事故的性质、原因、损失程度等无法确认的，对无法认定的全部或部分责任，本公司不承担保险金给付责任，但因不可抗力15导致的延迟除外。

　　第十五条  保险金申请

　　一、高原特定疾病医疗保险金的申请：

　　由受益人填写保险金给付申请书，并提交下列证明和资料向本公司申请给付：

　　1. 保险合同；

　　2. 受益人的户籍证明或身份证明；

　　3. 医院出具的入院证明、出院小结和住院病历；

　　4. 医院出具的疾病诊断证明书及支持该诊断的胸部X片、肺部或脑部CT；

　　5. 受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

　　二、高原特定疾病身故保险金的申请：

　　由身故保险金受益人填写保险金给付申请书，并提交下列证明和资料向本公司申请给付：

　　1. 保险合同；

　　2. 受益人的户籍证明或身份证明；

　　3. 医院出具的病历；

　　4. 医院出具的疾病诊断证明书及支持该诊断的胸部X片、肺部或脑部CT；

　　5. 法律上认可的机构出具的被保险人的死亡证明或尸检证明；

　　6. 被保险人的户籍注销证明；

　　7. 受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

　　第十六条  保险金给付

　　本公司收到申请人的保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，对确定属于保险责任的，在10日内履行给付保险金责任；对不属于保险责任的，向申请人发出拒绝给付保险金通知书。

　　本公司自收到申请人的保险金给付申请书及上述有关证明和资料之日起60日内，对给付保险金数额不能确定的，将根据已有证明和资料，按可以确定的最低数额先予给付；本公司最终确定给付保险金数额后，给付相应的差额。

　　受益人对本公司请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起2年不行使而消灭。

　　第十七条  争议处理

　　本合同履行过程中，双方发生争议不能协商解决的，可以达成仲裁协议通过仲裁解决，也可依法向有管辖权的人民法院起诉。

　　第十八条  司法管辖

　　本合同受中华人民共和国司法管辖，适用中华人民共和国法律。

　　第五部分 释义

　　1. 未满期净保费：计算公式为“保险费×（1-35%）×（1－保险单已经过日数/保险期间日数）”。“保险单已经过日数”指自保险单生效日起至依照本合同约定本公司向投保人退还未满期净保费期间的日数，不足一日按一日计。

　　2. 周岁：以法定身份证明文件中记载的出生日期计算。

　　3. 高原特定疾病：指急性高原肺水肿4和急性高原脑水肿5，其成立必须由医院6相应专科医师确诊。

　　4. 急性高原肺水肿：指因高原地区缺氧，在数天内出现紫绀、呼吸困难（休息后不缓解）、泡沫样痰、肺部弥漫性湿罗音的症状体征，经胸部X线或肺部CT证实有肺水肿的表现。

　　5. 急性高原脑水肿：指因高原地区缺氧，在数天内出现剧烈头痛、剧烈呕吐、意识障碍等颅内高压的临床表现，脑部CT检查证实有脑水肿表现，且排除急性脑血管病、急性药物或一氧化碳中毒、癫痫、脑膜炎、脑炎等其他疾病。

　　6. 医院：指国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上的医院，但不包括主要作为康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或相类似的医疗机构。

　　7. 住院：指被保险人以治疗高原特定疾病为目的，正式办理入住医院手续进行治疗的行为，不包括家庭病床及不合理住院。

　　8. 潜水：指使用辅助呼吸器材在江、河、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

　　9. 攀岩：指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

　　10. 探险：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为，包括但不限于江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。

　　11. 武术比赛：指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

　　12. 特技表演：指进行马术、杂技、驯兽等表演。

　　13. 感染艾滋病病毒或患艾滋病: 艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为 HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。

　　14. 管制药品：指根据《中华人民共和国药品管理法》及有关法规被列为特殊管理的药品，包括麻醉药品、精神药品、毒性药品及放射性药品。

　　15. 不可抗力：指不能预见、不能避免、不能克服的客观情况。