南京市城镇职工基本医疗保险

南京市城镇职工基本医疗保险

南京市城镇职工基本医疗保险

1．南京市基本医疗保险制度的实施对象与范围
本市行政区域内城镇所有用人单位、包括各类内资企业、港澳台及外商投资企业（外地和港、澳、台地区驻宁人员除外）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。除省级机关及其职工外，在宁所有部、省属和外地驻宁的用人单位及其职工均按属地管理原则参加本市基本医疗保险。
2．如何参保
职工参保由用人单位统一到市医保中心，按规定办理有关参保手续，履行缴费义务后，发给《南京劳动和社会保障卡》（IC卡），职工自缴费次月起享受基本医疗保险待遇。
3．如何缴费
用人单位按照在职职工工资总额的8%缴纳，在职职工按照本人工资收入的2%缴纳，退休人员不缴纳。职工个人缴纳的基本医疗保险费由用人单位按月在工资中代为扣缴。
4．统筹基金和个人账户如何建立与使用
用人单位和个人缴纳的医疗保险费，用于建立统筹基金和个人账户。统筹基金由用人单位缴费中除去划入个人账户的剩余部分构成，主要用于支付基本医疗范围以内的、统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的住院医疗费、门诊特定项目及门诊慢性病人的定额医疗补助等医疗费用。个人账户主要由三部分组成：一是职工个人缴纳的基本医疗保险费；二是用人单位缴纳的基本医疗保险费按一定比例划入个人账户部分；三是个人账户储存额的利息收入。
划入个人账户的比例为：35周岁及以下，按本人缴费基数的3%划入；35周岁以上至45周岁，按本人缴费基数的3.4%划入；45周岁以上至退休前，按本人缴费基数的3.7%划入；退休（职）人员按本人上年度月平均养老金的5.4%划入。
个人账户用于支付基本医疗保险的门、急诊费用、定点零售药购药费用以及职工住院和门诊特定项目等费用中个人负担的费用，个人账户资金不足支付时，由个人自付。个人账户的本金和利息为个人所有，可以结转使用和依法继承，一般不得提取现金。
5．什么是统筹基金的“起付标准”和“最高支付限额”
起付标准又称起付线，是指统筹基金开始支付前，按规定必须由参保人员个人负担的医疗费用额度。也就是通常所说的统筹基金支付的“门槛”费；最高支付限额是指统筹基金支付的上限，即统筹基金支付的“封顶线”。
目前，我市参保人员门诊慢性病和住院均要负担起付标准。其中，门诊慢性病为：在职人员1200元，退休（退职）人员1000元，建国前参加革命工作的退休老工人（含70岁以上退休人员）800元；住院为：三级医疗机构1000元，二级医疗机构750元，一级医疗机构500元，一个自然年度内多次住院的，起付标准逐次降低30%，但最低不得低于300元。最高支付限额暂定为4万元。
6．参加大病医疗救助有何规定
凡参加本市城镇职工基本医疗保险的职工，均要参加大病医疗救助。大病医疗救助基金原则上由职工（含退休、退职人员）个人按每人每月5元标准缴纳，由参保单位统一代扣代缴。
7．基本医疗保险用药有哪些规定
目前本市基本医疗保险使用的是国家及江苏省基本医疗保险药品目录和南京市基本医疗保险医院制剂目录。
国家及江苏省基本医疗保险药品目录中的西药和中成药分为“甲类目录”和“乙类目录”。“甲类目录”的药品是定点医疗机构应当提供的药品，主要是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品。“乙类目录”的药品，主要是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
南京市基本医疗保险医院制剂目录是对国家和江苏省基本医疗保险药品目录的补充，该目录也分为“甲类目录”和“乙类目录”，是临床治疗必需，疗效较好，价格较低的治疗性医院制剂，仅限于定点医疗机构使用。
参保人员使用“甲类目录”药品（含零自付“乙类目录”药品）所发生的医疗费用，按基本医疗保险规定支付。使用“乙类目录”的药品发生的医疗费用，先由个人自行支付承担10%的费用，余下部分按基本医疗保险规定支付。除上述两类药品以外的其他药品均为自费药品，不纳入基本医疗保险给付范围。
医院在给药上也有规定，一般一次处方量按照急性病3天量、慢性病7天量，最长不超过4周，中草药7剂配药。
8．哪些医疗服务设施的费用可以由基本医疗保险支付
基本医疗保险医疗服务设施是由定点医疗机构提供的，参保职工接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施，主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。基本医疗保险统筹基金支付标准为：
（1）住院床位费支付标准为每床日28元；
（2）观察床床位费支付标准为每床日8元，输液观察躺椅为每床每次2元；
（3）传染病房床位费支付标准为每床日30元；
（4）危重病人重症监护、层流病房（床）位费等按物价部门核定标准的80%支付；
（5）实际床位费低于统筹基金支付标准的，以实际床位费支付；高于支付标准的，只支付标准以内的费用、超出部分由参保职工自付。
9．哪些诊疗项目、医疗服务设施费用可由基本医疗保险支付
属于基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目、医疗服务设施范围以内的，先由参保人员按一定比例自付后，再按基本医疗保险的规定支付；基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目、医疗服务设施范围以外的，由个人自付。
（1）诊疗设备医用材料类：
①应用χ-射线计算机体层摄影装置（CT）、心脏及血管造影χ线机（含数字减影设备）、核磁共振成像设备（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备的检查、治疗项目；
②体外震波碎石与高压氧治疗；
③心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架等体内置换的人工器官、体内单独置放材料；
④省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。
（2）治疗项目类：
① 血液透析、腹膜透析；
② 肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植；
③ 心脏激光打孔、心脏射频消融、抗肝癌细胞免疫法和快中子治疗项目；
10. 哪些诊疗项目、医疗服务设施费用基本医疗保险不予支付
（1）诊疗设备医用材料类：
① 应用正电子发射断层扫描装置（PET）、立体定向放射装置（γ-刀、χ-刀）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；
② 眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；
③ 各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；
④ 省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
（2）治疗项目类：
① 各类器官或组织移植的器官源或组织源；
② 除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；
③ 近视眼矫形术；
④ 气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
（3）非疾病治疗项目类：
① 各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；
② 各种减肥、增胖、增高项目；
③ 各种健康体检；
④ 各种预防、保健性诊疗项目；
⑤ 各种医疗咨询、医疗鉴定。
（4）服务项目类：
① 挂号费、院外会诊费、病历工本费等；
② 出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。
（5）医疗服务设施类：
① 就（转）诊交通费、急救车费；
② 空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；
③ 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；
④ 膳食费（含营养餐、药膳）；
⑤ 文娱活动费以及其他特需生活服务费用；
⑥ 产妇卫生费、单独炮制膏、丸剂的加工费；
⑦ 其它不可单独收费的一次性医用材料费用（按省物价局等部门现行规定执行）。
（6）其他情形：
① 工伤（含职业病）、生育及其并发症；
② 因犯罪、打架、斗殴、酗酒、自杀、自伤自残、蓄意违反法律、法规规定的；
③ 交通事故；
④ 出国出境期间；
⑤ 各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；
⑥ 各种科研性、临床验证性的诊疗项目；
⑦ 医疗事故；
⑧ 其它不符合基本医疗保险支付范围的。