带病投保理赔案例

医患勾结保险欺诈案调查及防范

　　——一宗被保险人“带病投保”案

　　■ 打“三假”

　　[案情梗概]

　　被保险人肖某，男，37岁，广州市某房地产公司总经理，个人资产上千万元。2009年1月15日主动投保重大疾病保险，保险金额50万元（观察期90天）。2009年7月其报案称：因鼻腔出血三天于2009年4月20日到深圳市某医院行病理检查，由肖主任医师开具“病理报告诊断书”确诊患“鼻咽癌”。肖某今申请重大疾病理赔金50万元。

　　[案件调查]

　　接到肖某的索赔申请后，调查员分析案件有以下疑点：1.肖某为何舍近求远去深圳医院检查，而不在广州治疗；2.肖某刚刚过疾病观察期五天便确诊患重大疾病；3.肖某为何在大病确诊后三个月才延期申请理赔。带着各种疑问调查员随即展开调查核实工作。

　　调查员前往深圳市医院病理室面见科室肖主任。肖主任从众多病理切片中找出被保险人肖某那一片，切片表面观看并无异样，但对比发现，惟独肖某这一张切片载玻片是6cm×2cm大小，而其他均为4cm×3cm大小，这细微差别引起了调查员高度关注。当问及载玻片差别原因时，肖主任借工作繁忙有意避开话题。调查员当即拍照记录下肖某病理切片编号“X#BYA1001”，同时意外在肖主任办公桌玻璃板下发现多张名片，其中一张为广州市某医院病理室谭主任。调查员潜意识猜测，肖某患鼻咽癌的情况应与谭主任有一定联系。

　　随后调查员到广州市某医院病理室继续调查。在该院病理室电脑系统中输入编号“X#BYA1001”，屏幕提示恰有患者肖某，男，37岁，病理报告诊断：鼻咽癌，诊断日期2009年1月10日。此时案件事实已经清楚，被保险人肖某于2009年1月10日在该院已经确诊患有鼻咽癌，而后1月15日便带病主动投保重大疾病保险。调查员面见病理室谭主任，要求查看编号为“X#BYA1001”的病理切片，谭主任开始称一时难以找寻，后在调查员一再要求下，谭主任无奈向调查员展示了2009年1月10日所有患者的病理切片，而恰恰缺少被保险人肖某这一张，谭主任称切片可能被本院研究生借走研究了。调查员打开相机，向谭主任展示了编号为“X#BYA1001”的病理切片相片。谭主任看后“十分惊愕”，在调查员一再追问下，谭主任承认将切片暂借于患者肖某，但不知晓肖某真正意图。

　　调查员到肖某单位面见其本人，肖某热情的接待调查员，并询问理赔结果如何。调查员将近期调查过程娓娓道来，肖某听的津津有味，在沉默许久后，肖某佩服调查员对待工作锲而不舍的精神，最终道出了事情的原委。肖某对保险公司理赔工作很感兴趣，2009年1月10日在广州市某医院经病理报告确诊患鼻咽癌后，1月15日便带病投保重大疾病保险。肖某称自己身价千万，目的并不是看中了理赔款项，只是想寻求刺激，通过此次报案深入了解一下保险公司理赔工作是如何开展的。肖某通过贿赂广州市某医院病理室谭主任，借出了病理切片，送往深圳市某医院病理室肖主任处（肖主任为肖某堂兄），并由肖主任开具虚假病理报告诊断书，从而制造出了肖某2009年4月20日（观察期刚过五天）首次确诊患鼻咽癌的假象。

　　至此，案件成功告破。被保险人肖某确实患鼻咽癌重大疾病，不过在投保前就已经确诊，然后医患勾结制造出投保后首次确诊患重疾的假象。我国《保险法》强调：投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。本案，保险公司据此对被保险人肖某理赔以拒赔并解除合同不予退还保险费处理。

　　[防范]

　　身为保险公司的调查人员，对于带病投保欺诈案应引起高度重视，这类欺诈案件主要集中在重大疾病保险险种方面，则调查员在调查工作中主要有以下七点需要注重：

　　一、调查员要熟悉掌握医学界有关重大疾病定义、临床体征、症状表现以及诊疗技术和检查检验方法的最新进展；

　　二、调查员要与医院、医生、科室建立良好的合作关系（尤其是病理室、病历室等相关检查检验科），力争他们的支持与配合；

　　三、调查员要面见为被保险人（患者）开具疾病诊断证明书、病理报告诊断书的经治医师，明确重大疾病的诊断依据及治疗过程；

　　四、调查员要面见被保险人（患者），观察其外在神态表现是否与确诊疾病症状表现相符，体表是否有既往医学手术、放疗、化疗痕迹；

　　五、调查员要面见被保险人的保险业务经办人员，了解被保险人当初是否为主动投保，具体投保动机为何；

　　六、调查员要了解被保险人是否在其他多家保险公司投保，投保险种为何；

　　七、调查员要高度关注被保险人本地投保、异地就医的行径，并在其居住住所、工作单位附近医疗机构广泛排查是否有既往就诊客观记录。

　　总之，调查人员在调查工作中要具备高度的责任心，同时主动运用调查技巧、随机应变不放过任何细节，最大限度争得医务工作者的支持与配合，获取更多的案件医疗信息，有信心、有能力识破“带病投保”欺诈骗赔案件，最终为保险公司（行业）避免经济损失。

　　[思考]

　　以上肖某“带病投保”案为被保险人利用与医院医生的亲属关系，通过医患勾结欲达到骗取保险金的目的。纵观在医患勾结保险欺诈案件中，医生起到了推波助澜甚至是骗赔主导的作用，由于在医疗技术上的专业特性，使他们具有先天的骗赔优势。目前国家法律、行业管理和文化上建设的不完善，使医疗工作者的道德行为缺乏一定约束，所以即使成功查处个案，社会上对医生也大都采取了容忍与迁就的态度，更谈不上经济、行政、刑事上的处罚了。目前保险公司对此类欺诈骗赔案件重视程度不够，并且迫于保险市场竞争压力，对被保险人也大都采取了息事宁人的态度，这无疑进一步助长了医患勾结欺诈保险公司的嚣张气焰。所以如何管控医院（医生）不良行为给保险公司（行业）带来的风险损失，减少（避免）医患勾结保险欺诈案的发生，是摆在保险公司目前及将来一段时期不得不面对的话题。